【安全性情報】MRI検査時の植込み機器の確認不足に、再び注意喚起――医療安全情報No.239」

2026年10月15日、日本医療機能評価機構が医療安全情報No.239「患者の体内に植込まれた医療機器等の不十分な確認（第2報）」を公表しました。

「第2報」――この二文字が意味するのは、2012年に全国の医療機関へ注意喚起が出されたにもかかわらず、同じ型の事例が止まっていない、ということです。2018年1月から2026年8月までに、MRI検査時に患者さんの体内の植込み機器等の確認が不十分だった事例が、8件報告されています。

MRI検査時の植込み機器の確認不足。2012年に注意喚起されたのに、2018年以降も8件の報告 — 2012年の注意喚起のあとも、2018年1月〜2026年8月に8件（出典：日本医療機能評価機構医療安全情報No.239）

報告の中には、一般のオーダだったことから「ペースメーカはない」と思い込み、技師と看護師が問診票のチェックを見落とした事例もあります。思い込みは、忙しい外来でも、当直でも、交代でMRIを担当する日でも起こります。どの施設でも起こりうる型の事例です。

なかでも、この型の事例に最も近いところにいるのが、救急医療の現場です。意識障害の患者さんは問診に答えられません。ご家族への確認が間に合わないまま、脳卒中の評価などで一刻を争ってMRIが選ばれる場面があります。かかりつけでない患者さんの植込み機器の情報は、院内のどこを探しても出てきません。時間のゆとりがない中での、体内金属・デバイス植込み症例――MRIの安全確認が最も難しい状況は、救急にこそあります。救急科の医師、救急外来の看護師の皆さんにも、これは放射線部門だけの話ではなく、ご自身の現場で起きかねない話として受け取っていただきたい情報です。

そして、条件付きMR対応デバイスが当たり前になったいま、危険は「見落とし」だけではありません。「MR対応だから大丈夫」という理解のまま、添付文書の条件――静磁場強度、SAR、撮像時間、植込みからの期間――を確かめずに撮れば、それは条件違反の検査になります。「体内金属＝禁忌」の時代から「条件を確認して実施する」時代に変わったことで、確認すべきことはむしろ増えました。

では、オーダの段階で誰が、何を、どこで確かめるのか。添付文書のどこを、どう読むのか。その「条件」の根拠になっている物理は何か。問診票のチェック欄を1つ増やすことより先に、この問いに施設として答えられるかどうかが、「次の1件」を分けるように思います。

なお、この安全性情報が投げかけた問いは、11月28日（土）の第16回山形MR技術研究会（Web参加可）で、メーカー各社の安全性情報セッションと、黒田輝先生（東海大学）の特別講演「体内植込み・留置型医療機器のMR安全性の物理と添付文書の解釈」として、そのまま取り上げられます。詳しい話は、告知記事のプログラムをご覧ください。

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第16回山形MR技術研究会（11月28日・Web参加可）のご案内